Pertes de vies inutiles – mais pas de COVID-19. À l’heure où l’infection par le coronavirus inflige déjà un effrayant bilan au monde entier en raison d’une menace sanitaire jusqu’alors inconnue, l’Europe ne peut se permettre de tolérer une autre perte de vie inutile et à grande échelle due à une maladie depuis longtemps bien connue : le cancer du poumon. Mais la négligence des institutions entraîne des pertes de vies inutiles, selon les oncologues, pneumologues, radiothérapeutes, développeurs de technologies et représentants de patients de toute l’Europe. Lors d’une table ronde de l’Alliance européenne pour la médecine personnalisée (EAPM), ils ont mis l’accent sur les retards persistants dans la promotion des programmes de dépistage du cancer du poumon qui pourraient sauver des milliers d’années de vie, écrit le directeur exécutif de l’EAPM, le Dr Denis Horgan.
En Europe, le cancer du poumon, première cause de morbidité et de mortalité liées au cancer, provoque plus de 266 000 décès chaque année, soit 21 % de tous les décès liés au cancer. Ce chiffre n’est pas aussi élevé que celui des décès dus aux coronavirus en 2020, mais ces décès dus au cancer du poumon ne constituent pas une crise ponctuelle ayant provoqué une mobilisation sans précédent pour le maîtriser. Les décès dus au cancer du poumon se produisent sans relâche année après année, et risquent de continuer à le faire pendant des décennies à venir – à moins que des décisions incisives de haut niveau ne soient prises pour contrer la tendance, a déclaré le Dr Horgan en introduisant la table ronde. Et comme l’a souligné Anne-Marie Baird, présidente du groupe de patients atteints de cancer LuCE : “Ce ne sont pas que des statistiques. Chaque patient perdu est une perte pour les familles et les amis”.
Comment la projection peut changer le tableau
Le dépistage est la voie la plus évidente pour arrêter cette destruction de la vie. Le dépistage permet un diagnostic précoce qui est crucial dans le cas d’une maladie qui est souvent découverte trop tard pour une intervention efficace. Actuellement, de nombreux patients ne sont identifiés que lorsque leur maladie est incurable : moins de 15 % d’entre eux survivront pendant cinq ans. Le dépistage peut renverser cette situation. Pour 1 000 personnes dépistées, cinq d’entre elles qui seraient mortes d’un cancer du poumon verront leur survie prolongée au-delà de dix ans.
Une étude de l’IQWiG qui vient d’être publiée conclut que “l’hypothèse selon laquelle le dépistage a également un effet positif sur la mortalité globale semble justifiée”. Détecter la maladie bien avant l’apparition des symptômes permet d’intervenir grâce à un traitement qui améliore considérablement les résultats et conduit à des taux de guérison supérieurs à 80 %. “Beaucoup de vies peuvent être sauvées”, a déclaré Giulia Veronesi de l’Ospedale San Raffaele de Milan. Et selon M. Baird, un diagnostic précoce pourrait permettre de sauver jusqu’à 4 millions de personnes dans le monde.
Les preuves sont accablantes : des essais randomisés estiment une réduction significative de 20 % de la mortalité par cancer du poumon lorsque le dépistage est utilisé pour identifier les personnes à haut risque. Mais le potentiel du dépistage est largement ignoré par les autorités sanitaires européennes, et les possibilités de sauver des vies sont négligées. L’eurodéputé irlandais Sean Kelly a averti la table ronde que “tout retard supplémentaire dans la mise en œuvre de la meilleure forme de dépistage du cancer du poumon entraînera davantage de vies perdues inutilement”.
Pour M. Baird, la bonne forme de dépistage du cancer dans une population à haut risque est la meilleure façon d’œuvrer à l’amélioration des résultats européens. Jens Vogel-Claussen, vice-président de l’Institut de radiologie diagnostique et interventionnelle de la faculté de médecine de Hanovre, a insisté sur le fait qu’il était plus que temps d’agir : “Les gens souffrent, et nous avons la capacité d’y mettre fin.”
Marie-Pierre Revel, du service de radiologie de l’université de Paris Descartes à l’hôpital Cochin, a décrit le paradoxe selon lequel il existe des preuves scientifiques solides des avantages du dépistage du cancer du poumon, et il existe maintenant des stratégies de dépistage optimisées qui offrent une réduction de la dose et fournissent peu de faux positifs – mais leur mise en œuvre est encore attendue. Seuls quelques pays européens ont mis en place des programmes nationaux de dépistage. Et Witold Rzyman, chirurgien thoracique en chef de l’université de médecine de Gdansk, a exigé : “Pourquoi le dépistage n’est-il pas encore mis en œuvre dans l’UE ? Ses mérites sont évidents depuis dix ans, et il suscite un grand intérêt dans toute la communauté médicale impliquée dans les soins aux cancéreux, dans la biologie, l’équipement, la thérapie et la chirurgie”.
Obstacles à l’action
Pourquoi le dépistage du cancer du poumon est-il négligé ? Il y a plus d’une raison. Mais aucune d’entre elles n’est bonne.
La raison la plus simple mais la plus sombre semble être le préjugé négatif sur le cancer du poumon. Comme il s’agit d’une maladie très répandue chez les fumeurs, il subsiste un sentiment résiduel que “ces personnes se sont infligé leurs malheurs”, souvent aggravé par la difficulté d’obtenir l’engagement de populations difficiles à atteindre, où le fatalisme, voire le nihilisme, peut entraver la recherche de soins.
Mais c’est un réflexe inacceptable dans une UE qui s’est engagée à assurer l’équité des possibilités de soins de santé et à surmonter les inégalités qui permettent des disparités non seulement d’un pays à l’autre, mais aussi d’une partie de la population à l’autre. Pour inverser cette tendance, il devrait suffire de montrer que les communautés défavorisées – car c’est là que le tabagisme reste le plus répandu – méritent une attention supplémentaire plutôt que moindre, dans le cadre d’une politique de correction des déséquilibres. Des mécanismes et des approches sont disponibles et sont constamment affinés dans le cadre de projets pilotes nationaux pour permettre une intervention efficace auprès des populations à haut risque sur le terrain. Mais il faut encore modifier les priorités au niveau politique.
Un autre facteur est la perception négative persistante du rapport risque-bénéfice du dépistage du cancer du poumon. Nombreux sont ceux qui pensent que ses mérites ne sont pas suffisamment démontrés, que ses processus sont trop lourds ou trop imprécis, ou qu’il peut générer trop de faux résultats négatifs, engendrant des illusions de complaisance ou de faux positifs, ce qui entraîne des interventions inutiles et potentiellement néfastes. Cette perception est amplifiée par des conceptions dépassées du dépistage et du traitement du cancer du poumon, considérés comme peu techniques et offrant peu d’espoir d’amélioration des résultats.
Mais c’est manifestement inexact. Depuis le début du 21e siècle, les possibilités de traitement du cancer du poumon se sont considérablement élargies, la dépendance antérieure à l’histologie et à la chimiothérapie ayant été supplantée par les connaissances croissantes sur la biologie des tumeurs et les technologies de diagnostic qui permettent des traitements ciblés. Les stratégies de dépistage du cancer du poumon basées sur le risque se concentrent désormais sur les patients à risque, stratifiés selon des critères scientifiquement objectifs, l’IA étant de plus en plus souvent recrutée pour renforcer l’assurance qualité. Là où des programmes de dépistage du cancer du poumon ont été mis en œuvre, chaque année, jusqu’à 3 % des participants reçoivent un diagnostic de cancer du poumon, dont 50 à 70 % au stade I de la maladie, et ces patients subissent généralement une intervention chirurgicale dans un but curatif.
D’autres améliorations sont en cours dans la méthodologie et l’équipement : identification toujours plus précise de la population cible qui en tirera le plus grand bénéfice, amélioration du recrutement et de l’observance des participants, fréquence idéale du dépistage, intégration du dépistage à d’autres interventions de santé publique – y compris l’arrêt effectif du tabac – et démonstration de la rentabilité.
Richard Booton, maître de conférences en clinique et médecin respirateur consultant honoraire à l’Université de Manchester et au North West Lung Centre, a expliqué comment la stratification permet d’éviter un dépistage inutile : les bons critères relatifs à des facteurs tels que l’âge, les antécédents de tabagisme, la masse corporelle ou les antécédents de cancer peuvent apporter de nouveaux degrés de précision aux programmes de dépistage. “L’efficacité des diagnostics et des traitements est élevée lorsqu’il existe une structure adéquate”, a-t-il déclaré à la table ronde. Luis Seijo Maceiras, co-directeur du département de pneumologie de la Clínica Universidad de Navarra, a souligné l’amélioration de l’identification prédictive des facteurs de risque et la précision supplémentaire que les améliorations des biomarqueurs apporteront.
Yolande Lievens, présidente du département de radio-oncologie de la faculté de médecine et des sciences de la santé de Gand, a exposé les principales améliorations apportées à la radiothérapie, avec des traitements moins toxiques et des schémas thérapeutiques plus courts et plus conviviaux pour le patient, élargissant ainsi les options de traitement disponibles aux patients identifiés précocement grâce au dépistage. Et les progrès de la radiologie permettent désormais le dépistage avec des techniques à faible dose qui fournissent des niveaux de détail d’image sans précédent, éliminant les risques perçus dans les techniques d’imagerie d’il y a une décennie et plus.
Le coût a également été avancé comme un aspect prohibitif du dépistage du cancer du poumon, mais des études démontrent maintenant que dans les populations ayant des antécédents de tabagisme, les avantages, même en termes économiques – sans parler de la valeur personnelle – l’emportent sur l’investissement. Et, comme l’a fait remarquer Francesco de Lorenzo, ancien président de la Coalition européenne des patients atteints de cancer, il est nécessaire de comparer les coûts éventuels du dépistage à l’énorme part des budgets de santé absorbée par le traitement des patients atteints d’un cancer à un stade avancé dont la maladie n’a pas été identifiée assez tôt pour prévenir les métastases. Marko Jakopovic, chef de l’unité d’oncologie thoracique du centre hospitalier universitaire de Zagreb, a vigoureusement soutenu ce point, en soulignant le coût de la spirale des nouveaux traitements basés sur l’immunothérapie.
La perception erronée du cancer du poumon et une large méconnaissance de l’évolution du dépistage du cancer du poumon ont conspiré pour produire une négligence institutionnelle systématique.
Si l’UE a mis en place depuis près de vingt ans des lignes directrices recommandées pour le dépistage des cancers du sein, colorectal et du col de l’utérus, il n’existe toujours pas de lignes directrices européennes pour le dépistage du cancer du poumon. Pire encore, l’Union européenne prévoit d’actualiser ses lignes directrices existantes en matière de dépistage en omettant une fois de plus le cancer du poumon. “Il est surprenant que le plus grand tueur de cancers n’ait pas de lignes directrices en matière de dépistage”, a déclaré Cristian Busoi, le médecin roumain qui préside la commission du marché intérieur et de la consommation du Parlement européen, dans son discours d’ouverture de la table ronde.
Cette absence est d’autant plus frappante que, comme l’a souligné Horgan, la plupart des pays de l’UE n’ont fait que très peu de choses en matière de dépistage du cancer colorectal ou du cancer du sein jusqu’à l’adoption de la recommandation européenne en 2002 – date à laquelle la plupart d’entre eux ont lancé des plans. Le nouveau plan européen de lutte contre le cancer en est un autre exemple : il souligne que le dépistage est un outil essentiel pour le cancer colorectal, le cancer du col de l’utérus et le cancer du sein, mais pour le cancer du poumon, qui tue à lui seul plus que ces trois cancers réunis, il ne propose que quelques références en passant dans le projet de texte, et aucune approbation à la mesure de l’impact de sa mise en œuvre à grande échelle.
Cette négligence semi-officielle du dépistage du cancer du poumon se renforce d’une certaine manière. Le manque d’implication au niveau européen perpétue les divergences d’approche nationales – allant d’un intérêt modéré dans certains États membres à une indifférence franche, voire à une hostilité dans d’autres. La diversité et la gamme d’approches ont été amplement illustrées par les présentations des différents intervenants. Cette diversité se traduit par une absence de pression sur les pays ou les autorités pour qu’ils prennent des initiatives – et surtout pour qu’ils les financent. Les États membres suivant leur propre voie, il y a peu d’occasions de multiplier les démonstrations utiles et d’harmoniser les meilleures pratiques.
“Chaque pays est confronté à des difficultés dans la mise en œuvre du dépistage du cancer du poumon, mais celles-ci seraient plus facilement surmontées par une approche concertée de l’UE”, estime Luis Seijo Maceiras, codirecteur du département de pneumologie de la Clínica Universidad de Navarra. “Une impulsion de l’UE ferait pression sur l’Espagne et permettrait de surmonter l’inertie des autorités sanitaires”.
M. Revel a noté que la Société européenne de radiologie et la Société respiratoire européenne privilégient les voies organisées pour adapter les systèmes de santé européens à un diagnostic plus précoce du cancer du poumon et à une réduction de la mortalité, plutôt que de s’en remettre à des initiatives non supervisées. “Le moment est venu de mettre en place et de mener des programmes de démonstration axés sur la méthodologie, la normalisation, le sevrage tabagique, l’éducation à un mode de vie sain, la rentabilité et un registre central”, a-t-elle déclaré. Tit Albreht, professeur associé de santé publique à la faculté de médecine de l’université de Ljubljana et figure clé de l’élaboration de la politique européenne de lutte contre le cancer depuis plus de dix ans, est d’accord : “Nous avons besoin d’une expérience de mise en œuvre”, a-t-il déclaré dans son discours de clôture de la table ronde.
Solutions
Les obstacles à l’action peuvent être résolus. Il existe des réponses techniques pour répondre aux préoccupations antérieures concernant les méthodologies et les techniques, et il existe des initiatives politiques qui peuvent créer un cadre de soins de santé plus favorable à l’intégration du dépistage du cancer du poumon.
Les possibilités de traitement, en particulier dans les populations manifestement à haut risque, peuvent être amplifiées. Les personnes les plus à risque sont les plus susceptibles de bénéficier d’un dépistage du cancer du poumon, les moins susceptibles de participer, les plus susceptibles d’être d’un milieu socio-économique défavorisé et les plus susceptibles d’être des fumeurs actuels, a déclaré M. Booton, qui a exposé certaines des approches qu’il a utilisées pour faciliter l’accès dans les zones géographiques où vivent des sujets difficiles à atteindre.
L’engagement local et une éducation sanitaire appropriée, la proximité des services de dépistage et l’intégration intelligente dans une structure de soins organisée pour le suivi peuvent transformer les réticences et stimuler le recrutement, a-t-il affirmé. Même la modification de la terminologie – pour un “contrôle des poumons” plus neutre – peut diminuer les hésitations, a-t-il suggéré. Le chemin sera plus facile, a-t-il insisté, avec des lignes directrices appropriées en place, pour “fournir un cadre de mise en œuvre, promouvoir la détection précoce, réduire la mortalité, aider à la prévention, et réduire les inégalités et l’utilisation des ressources de soins de santé”.
M. Lievens a lui aussi estimé que les lignes directrices étaient une aide nécessaire à une mise en œuvre à grande échelle. Elles pourraient, selon le groupe d’experts, signifier que les précieux projets pilotes locaux et nationaux seraient pris en compte au niveau de l’UE. Elles favoriseraient également la collaboration entre les spécialités et les soins primaires, ou le remboursement et le financement, standardiseraient les rapports, assureraient la formation des professionnels de la santé, et s’étendraient même à l’accès et au renforcement des infrastructures nécessaires aux tests et à l’échange de données. M. Albreht a souligné la nécessité d’intégrer le dépistage dans la promotion systémique de la santé, la détection précoce, le diagnostic et le traitement.
Il existe des possibilités dans un avenir proche de remédier à certaines des lacunes actuelles et de tirer parti de ce que le dépistage du cancer du poumon peut faire.
Jan-Willem van de Loo, du département de la recherche en santé de la Commission européenne, a exposé les options qui se dégagent de la mission sur le cancer actuellement en préparation, dont l’objectif est d’optimiser les programmes de dépistage existants et de développer de nouvelles approches de dépistage et de détection précoce. Elle s’est fixé pour objectif d’augmenter de 20 % la proportion de cancers diagnostiqués à un stade précoce d’ici 2030 – et le dépistage du cancer du poumon pourrait jouer un rôle central dans cet effort.
La mission sur le cancer, de même que l’EBCP et d’autres initiatives de l’UE, telles que le programme EU4Health, doté d’un budget de 5,1 milliards d’euros, pourraient permettre de financer d’autres études qui seraient mieux acceptées et conduiraient à son adoption à grande échelle. M. Busoi s’est engagé à obtenir le soutien politique le plus large possible pour l’engagement officiel de l’UE dans le dépistage du cancer du poumon, de sa part et de celle de son groupe au Parlement. Et M. Kelly a pleinement approuvé toutes les mesures susceptibles de permettre d’atteindre l’objectif de la mission sur le cancer.
Une proposition simple
Au cours des deux dernières décennies, il est devenu évident que le dépistage peut transformer le sort des victimes du cancer du poumon. Il est toutefois inquiétant de constater que les États membres de l’UE hésitent encore à l’adopter et qu’il reste peu prioritaire au niveau national et européen. En conséquence, son financement et le remboursement des services de dépistage restent inégaux et inadéquats, et il n’est pas encore intégré de manière satisfaisante dans les systèmes de santé.
La proposition est simple. Le cancer du poumon est actuellement à la fois le cancer le plus souvent diagnostiqué (11,6 % de tous les diagnostics de cancer) et la première cause de mortalité liée au cancer (18,4 % de la mortalité globale par cancer) chez les hommes et les femmes dans le monde entier. Chaque année, au moins deux fois plus de personnes meurent du cancer du poumon que d’autres malignités courantes, notamment le cancer colorectal, le cancer de l’estomac, le cancer du foie et le cancer du sein. La majorité des patients atteints d’un cancer du poumon avancé meurent dans les cinq ans suivant le diagnostic. Mais les patients identifiés à un stade précoce de la maladie ont au moins 75 % de chances de survie sur cinq ans.
Le dépistage est particulièrement important pour le cancer du poumon car la plupart des cas sont découverts trop tard pour une intervention efficace : 70 % des cas sont diagnostiqués à un stade avancé incurable, ce qui entraîne le décès d’un tiers des patients dans les trois mois.
En Angleterre, 35 % des cancers du poumon sont diagnostiqués après une présentation d’urgence, et 90 % d’entre eux sont de stade III ou IV. Pour réduire sensiblement la mortalité due au cancer du poumon sur une plus longue période, la détection précoce par dépistage à faible dose chez les personnes asymptomatiques peut offrir une vie et une qualité d’années de vie aux personnes actuellement condamnées à une progression non identifiée de la maladie vers un stade incurable.
Les outils sont là pour améliorer la situation. Ils ne sont tout simplement pas utilisés. Comme l’a dit Sebastian Schmidt de Siemens : “L’efficacité est prouvée. Ne perdez pas plus de temps !” Ou, comme l’a dit Revel : “Maintenant nous avons toutes les preuves qu’on pourrait nous reprocher de ne rien faire.”